"المنظومة التشخيصية للنزيف الدموى من الشرج فى الاطفال المصريين Bleeding Per Rectum In Egyptian Children: Diagnostic Work-up"

   

                "الملخص العربى

يعتبر النزيف الشرجى من الأعراض المتكررة الحدوث فى الأطفال و التى تسبب ذعرا للطفل و لذويه على حد سواء. وقد يكون هذا العرض علامة على وجود مرض خطير بالجهاز الهضمى ولكنه فى أغلب الاحيان ينشاء نتيجة مرض بسيط بالشرج أو بالمستقيم.

تختلف أسباب النزيف الشرجى فى الأطفال فى المناطق الإستوائية عنها فى الدول الغربية ورغم تكرار حدوث هذا العرض فى الأطفال ﺇلا أن الخصائص البيئية لهذه المشكلة غير محددة.    

  لذلك قامت هذه الدراسة الإكلينيكية علي الأطفال الذين يعانون من      نزيف شرجي هادفة وضع تصورلأسباب هذه المشكلة في الأطفال المصريين مع عمل خطة تشخيصية ملائمة للخصائص الاكلينيكية و البيئية لهذة المشكلة فى مصر.

تضمن هذا العمل 194طفلا  يعانون من نزيف شرجي من المترددين على العيادة الخارجية للأطفال بمستشفي كلية الطب جامعة عين شمس . ويتكون هؤلاء المرضي من 127 ذكرا ( 65.5%) و67 أنثي ( 34.5%) تتراوح أعمارهم من 3ﺇلي 192 شهرا بمتوسط عمرى 43.55 ± 49.77 شهرا . وتتراوح مدة النزيف الشرجى من يوم حتى10 سنوات بمتوسط 402.91 ± 148.01يوما.

كل الأطفال الذين تضمنهم البحث خضعوا للآتي:

1.       اخذ تاريخ  مرضي مفصل مع الاهتمام بمشكلة النزيف الشرجي (الزمن ، اللون ، العلاقة بالتبرز ، الإحتياج لنقل الدم  و تكرار النزيف الشرجي ) ، ما يصاحبه من أعراض الجهاز الهضمي ( ألم بالبطن ، إسهال ، إمساك وقئ دموى) ما يصاحبه من أعراض عامة ( نزيف من أماكن أخري ، ارتفاع في درجة الحرارة ، إصابة بالمفاصل ، فقدان الوزن وحساسية ) و تاريخ مرضي للأسرة ( الميل للنزيف ، الحساسية ، أورام الجهاز الهضمي و أمراض الجهاز الهضمي . ولقد أولينا اهتماما بغذاء الأطفال أقل من سنتين من حيث اعطائهم اللبن البقري أو منتجاته.

2.       فحص إكلينيكي شامل مع التركيز على العلامات الحيوية ( سرعة نبض القلب ، سرعة التنفس ، ضغط الدم ، مقياس حرارة المريض ) ، شحوب اللون ،الوزن ، فحص الجلد ( من حيث الحساسية)  وفحص البطن ( من حيث وجود انتفاخ – الم – تضخم بالأعضاء الداخلية) . وقد تم عمل فحص شرجي للبحث عن زوائد محسوسة ،أورام ، التهابات , شرخ شرجى , بواسير أو زوائد جلدية)

3.       الاختبارات المعملية المبدئية:

أ‌) صورة دم كاملة.

ب‌)      تحاليل سيولة الدم.

4.       تم اسعاف المرضي ذوي الحالات الحرجة عن طريق نقل الدم أو المحاليل أو إجراء جراحة عاجلة ( كما في حالات ﺇنسداد الامعاء التداخلى).

5.       الاختبارات المعملية التفصيليةوالتى تضم:

أ‌) تحليل براز ومزرعة براز.

ب‌)      تحليل المتفاعل البروتينى ج.

ت‌)      سرعة ترسيب.

ث‌)      أنزيمات الكبد ووظائف الكلي.

ج‌)      ووظائف الصفائح الدموية .

6.      الفحص بالأشعة ( أشعة باريوم شرجي , إشعاع نووى لفحص وجود زائدة ميكل وأشعة تليفزيونية علي البطن ).

7.      مناظير الجهاز الهضمى و تشمل منظار شرجي , منظار علوى للجهاز الهضمى.

8.       أشعة بالصبغة علي الشرايين .

 

وقد وجد أن عدوى الأمعاء و القولون ( سواء البكتيرية أو الأميبية ) تعتبر أهم سبب للنزيف الشرجي ( 37.11%) . يليها زوائد المستقيم والقولون ( 21.13% ) ثم التهاب القولون المزمن ( 15.98%) والذى يشمل مرض الالتهاب المعوى ( 6.18% ) والتهاب القولون الناتج عن حساسية الألبان ( 2.6%) والتهاب القولون الغير نوعى ( 8.25%) .

وقد مثل النزيف الناشئ من الأمعاء الدقيقة 9.97% وهي تضم ﺇنسداد الامعاء التداخلى ( 7.2% ) وزائدة ميكل ( 2.6%) .أما بقية أسباب النزيف الشرجي فتتكون من أمراض الأوعية الدموية ( 6.18%) وأمراض عامة (3.61%) وأسباب موضعية في الشرج ( 3.09%) وأمراض الجهاز الهضمي العلوي ( 1.55% ) وأسباب غير معروفة ( 1.55% ) .

وقد وجد أن عدوى الأمعاء و القولون ، والتهاب القولون الناتج عن حساسية الألبان ﺇنسداد الامعاء التداخلى تظهر في صورة فجائية ويعاني منها في الاغلب الأطفال صغار السن بمتوسط عامين .

أما بقية الأسباب فتظهر بدءا من سن الخمس سنوات بصورة تدريجية و لفترات طويلة, الا فى حالات الأسباب العامة حيث تظهر في صورة فجائية  .

و قد أظهرت هذه الدراسة ازدياد نسبة النزيف الشرجى فى الذكور عن الاناث فيما عدا زيادة ضئيلة فى حالات النزيف الشرجى فى الاناث فى عدوى الأمعاء و القولون ملاحظة لون الدم فى البراز أظهرت فوائد تشخيصية حيث أن بعض الأمراض كان لها لون مميز فى البراز مثل ﺇنسداد الامعاء التداخلى و زائدة ميكل.

و من تحليل الأعراض المصاحبة للنزيف الشرجى وجد أن آلام البطن من أكثر الأعراض شيوعا حيث يوجد فى 57% من الحالات. و يوجد هذا العرض بنسبة 73.6% فى حالات عدوى الأمعاء و القولون, 71% من حالات التهاب القولون المزمن , 73.7% من حالات النزيف من الامعاء الدقيقة.

و قد كان الاسهال بكافة درجاته و انواعه من الاعراض الثابتة فى كل حالات عدوى الأمعاء و القولون و قد وجد بنسبة 92.9% فى حالات ﺇنسداد الامعاء التداخلى و 48.8% فى حالات التهاب القولون المزمن. أما الامساك فوجد فى 50% من حالات أمراض الشرج و 9.7% من حالات التهاب القولون المزمن. و ظهر ارتفاع درجة الحرارة فى 24% من الحالات بنسبة 43.1% من حالات عدوى الأمعاء و القولون ، بنسبة 42.9% من ﺇنسداد الامعاء التداخلى و 16.1% من حالات التهاب القولون المزمن.

أما فقدان الوزن فقد ظهر فى مرضى التهاب القولون المزمن بنسبة 41.9% خاصة مرضى الالتهاب المعوى (50%) و الامراض العامة (28.6%). و قد شاع تكرارالنزيف الشرجى فى حالات أمراض الجهاز الهضمى العلوى بنسبة (66.7%) ، فى التهاب القولون المزمن بنسبة (58.1%) و امراض الاوعية الدموية بنسبة 50% .و قد وجد ايضا فى حالات عدوى الأمعاء و القولون بنسبة 27.8%

وقد وجد بالفحص المبدئي أن 24.7% من المرضي كانوا في حالة حرجة عند الفحص الأول سواء نتيجة جفاف ناتج عن عدوى الأمعاء و القولون ( 43.1%) أو ﺇنسداد الامعاء التداخلى (42.9%) أو نتيجة نزيف حاد ناتج عن زائدة مكيلز بنسبة 60% ، أسباب عامة بنسبة 28.6% أو أمراض الأوعية بنسبة 16.7% .

وقد ساعد الفحص الشرجي بدقة في تشخيص حالات ﺇنسداد الامعاء التداخلى و عدوى الأمعاء و القولون و لكنه لم يكن  ذا فائدة كبيرة فى تشخيص حالات زوائد القولون و المستقيم .

وقد أظهرت الفحوص المعملية وجود فقر الدم (نسبة الهيموجلوبين أقل من 11جرام/سم) في 62.9% من كل الحالات خاصة في أمراض الأمعاء الدقيقة (84.2% ) ,أمراض الأوعية الدموية  ( 83.3%), عدوى الأمعاء و القولون ( 72% ) ,أمراض الشرج ( 66.7% ) وزوائد القولون ( 51.2% ) . أما فقر الدم الشديد فقد وجد في 5.2% من المرضي خاصة مرضي الأوعية الدموية والأمراض العامة والمرضي الذين يعانون من زوائد في القولون والمستقيم .

و قد كان تحليل البراز ذا قيمة فى تشخيص عدوى الأمعاء و القولون ( بكتيرىة 26.8% أو أميبية 10.3%) أما مزرعة البراز فقد كانت لها أهمية ضئيلة فى تشخيص حالات الاسهال الدموى الحاد بنسبة 13.9% فقط .

 

لم يكن لأشعة الباريوم على القولون أهمية تشخيصيةكبيرة حيث أنه لم يوجد أي علامات تشخيصية في 70% من الحالات . وبالرغم من ذلك فقط كانت تشخيصية بنسبة 100% في تشخيص حالات ﺇنسداد الامعاء التداخلى.

 

أجري منظار قولوني كامل علي مائة مريض وقد وجد سبب للنزيف في 68% من هؤلاء المرضي : 41 حالة  زوائد شرجية أو  قولونية ، 11 حالة أمراض الأوعية ، 8 حالات مرض الالتهاب المعوى ، 5 حالات بواسيرو 3 حالات قرح بالمستقيم.

الفحص المجهرى للأنسجة أثبت أن كل زوائد القولون والمستقيم هي أورام حميدة و أن الالتهاب الأكثر شيوعا هو التهاب القولون الغير نوعى وذلك في 22 عينة بنسبة 68.7% ومن هؤلاء المرضي 13 ( 59% ) استجابوا للعلاج ، 6 ( 26.6% ) وجد لديهم مرض آخر و 3 لم يتم تشخيصهم بعد .

Summary and Conclusion

This clinical study was conducted on infants and children with bleeding per rectum (BPR) to establish the etiologic profile of such a problem in the Egyptian Pediatric Population and to plan a diagnostic algorithm suitable for the epidemiologic and clinical data characteristic for our community. This work included 194 patients presented to Outpatient Pediatric Clinic,

 Children’s Hospital, Ain Shams University with the complaint of BPR. They were 127 males (65.5%) and 67 females (34.5%), their ages ranged between 3 and 192 months with a mean age of 49.8±43.5 months. The duration of BPR ranged between one day and 10 years with a mean duration of 148±402.9 days. All patients have undergone medical history taking, with special emphasis on the BPR (duration, color, relation to defecation, need for blood transfusion, frequency and recurrences), associated gastrointestinal symptoms (abdominal pain, diarrhea, constipation, vomiting and hematemesis), associated systemic manifestations (bleeding from other sites, fever, joint affection, weight loss, and allergy) and family history (bleeding tendency, atopy, GI neoplasms and GI diseases). In infants, we included the dietetic history (cow milk and cow milk products given to the infant). Patients have undergone careful clinical examination with special emphasis on vital data (heart rate, respiratory rate, blood pressure and temperature), pallor, weight, skin (allergy, hemangiomas, purpura), abdominal examination (distension, tenderness, rigidity and organomegaly) and PR examination (polyps, masses, fissure or inflammation) .

All patients had initial laboratory assessment of  CBC (hemoglobin %, platelet count and TLC) and bleeding profile (bleebing time, clotting time, PT and PTT), followed by emergency management of vitally unstable patients (blood transfusion or IV fluid therapy) and surgical cases (intestinal obstruction and intussusception). Extensive diagnostic work-up was done according to the clinical data of each patient and included detailed laboratory investigations (stool analysis and culture, CRP, ESR, liver enzymes, kidney functions, platelet functions and serology for IBD; ANCA and ASCA), radiological assessment (barium enema, barium meal and follow through, barium meal in Trendlenberg position and abdominal ultrasound), endoscopic assessment (colonoscopy and EGD), radio-isotope scanning and angiography.

It was found that infectious enterocolitis (bacterial and amebic) represented the most common cause (37.1%) followed by colorectal polyps (21.1%) and chronic colitides (16%) including IBD (5.2%), allergic colitis (2.6%), SRUS (1.5%) and non-specific colitis (6.7%). Small intestinal causes represented 10% including intussusception (7.3%) and Meckel's diverticulum (2.6%). Other diagnoses including vascular (6.2%), systemic (3.6%), local anal (3.1%), upper GI (1.5%) or unidentifiable causes (1.5%) represent a small sector of the studied group.

To establish a diagnostic plan, comparisons of the clinical presentations and the results of investigative tools among the studied groups were done.

Related to the age, in infants, common causes of BPR included infectious enterocolitis (57.7%), intussusception (18.3%) and allergic colitis (7%). Moreover, all patients with allergic colitis and 92.9% of those with intussusception were below 2 years of age. In preschool children, common causes included colorectal polyps (39.5%) and infectious enterocolitis (36.8%). In school children and adolescents, common causes of BPR included colorectal polyps (23%), IBD (17%), and non-specific colitis (15%).

Regarding the color of bleeding in different diagnostic entities, some findings were very characteristic. It was noticed that passage of red currant jelly stool was mostly seen in intussusception (sensitivity of 50% and specificity of 98.9%). Similarly, maroon bleeding per rectum is mostly seen in patients with bleeding Meckel's diverticulae (sensitivity of 40% and specificity of 98.9%). Blood mixed with stool seems to be  more significantly associated with infectious enterocolitis than other causes (sensitivity of 75.7% and specificity of 85%). While, bright red bleeding refers to colorectal polyps (sensitivity of 65.9% and specificity of 69.3%) or chronic colitis (sensitivity of 51.6% and specificity of 65%).  Blood streaks around the stool refer to either colorectal polyps or anal causes but more diagnostic for anal causes (sensitivity of 66.7% and specificity of 98.4%).

Regarding the duration of bleeding, it was found that small intestinal, acute infectious and systemic causes of bleeding present acutely with short duration of bleeding with a mean duration of 5.4 ± 13.4, 7.04 ± 4.03 and 21.71 ± 31.44 respectively. While other causes have chronic course with longer duration of bleeding.

Analysis of the frequency of associated symptoms showed that abdominal pain was a common finding occurring in 57% of patients and more significantly associated with infectious enterocolitis (73.6%), chronic colitis (71%) and small intestinal causes (73.7%) than with other groups. Diarrhea of varying degrees and characters was a constant finding in all cases of infectious enterocolitis and was common in intussusception (92.9%) and chronic colitis (48.4%). Constipation, on the other hand, was significantly associated with anal causes (50%) than with other causes. Fever was present in 24% of the patients, significantly associated with infectious enterocolitis (43.1%) than other groups except for intussusception (42.9%). Weight loss was predominantly seen in patients with IBD (50%) and systemic causes (28.6%). History of recurrence was common in upper GI causes (66.7%), chronic colitis (58.1%) and vascular causes (50%) and was also present in acute infectious enterocolitis (27.8%).

Examination on presentation revealed that 24.7% of patients were vitally unstable on presentation mostly due to severe dehydration complicating acute infectious enterocolitis (43.1%) and intussusception (42.9%) or massive bleeding complicating Meckel's diverticulae (60%), systemic causes (28.6%) and vascular causes (16.7%). Abdominal tenderness was present in 6.2% of patients associated with intussusception (21.4%) and chronic colitis (16.1%). PR examination was very helpful in the diagnosis of intussusception where the presence of red current jelly stool on the examining finger was 100% specific and 84.6% sensitive for diagnosis of intussusception, However feeling a polyp had a sensitivity of 46.3% and a specificity of 98.7% for the diagnosis of colorectal polyps.

Laboratory investigations showed the presence of anemia (Hb% < 11 gm/dl) in 62.9% of all patients mostly in small intestinal causes (84.2%) vascular causes (83.3%), infectious group (72 % ) as well as anal causes (66.7%) and colonic polyps (51.2%). However, severe anemia was present in 5.2% of the patients mostly with vascular causes, systemic causes and colorectal polyps. Stool examination was valuable in the diagnosis of acute infectious enterocolitis (37.11%) whether bacterial (26.8%) or amoebic (10.3%), but the diagnostic yield of stool culture in acute bloody diarrhea was only 13.9%.

Barium enema was not very helpful in the diagnostic work-up as 70% of the studied series showed no abnormality and its diagnostic yield was 27%. Nevertheless, it was 100% sensitive and specific for the diagnosis of intussusception.

Pancolonoscopy was done in 100 patients and a definite cause of bleeding was found in 68% including: polyps (41), vascular (11), UC (7), CD (1), Piles (5) and SRUS (3). Colonoscopy revealed nonspecific colitis in 16%, suggested a SI cause of bleeding in 6% and allergic colitis in 5% and was completely normal in 5%.

The commonest histopathological diagnosis of colorectal mucosal biopsies was non-specific colitis in 22 biopsies (68.7%). Among these patients, 13 (59%) responded to probiotic and intestinal antiseptic therapy, 6 (27.3%) proved to have other specific diseases (upper GI cause in 3, allergic colitis in 2 and UC in 1 patient) and 3 are still undiagnosed. The histopathology was conclusive in 31.3%; 21.9% as UC and 9.4% as lumhpocytic colitis. However the histopathological diagnosis was misleading in a very impressive case of CD who had total proctocolectomy according to the initial histopathological diagnosis of UC.

The following conclusions are diagnostic clues derived from comparison of clinical presentations and the results of investigative tools among study groups:

Intussusception is suspected when an infant (rarely children) presents with short duration of red currant jelly stool associated with diarrhea and abdominal pain. The barium enema is ideal tool for definitive diagnosis (100% sensitive and specific) and possible therapy.

Infectious enterocolitis is the most probable diagnosis when the patient presents with acute presentation with short duration of bleeding, diarrhea, blood mixed with stool, fever, abdominal pain. The diagnosis is supported by the presence of pus cells in the stool or vegetative forms of E. histolytica, together with positive CRP and neutrophilia. The diagnosis becomes definitive, when the patient responds to the planned therapy.

Colorectal polyps are suspected in children and adolescents (not in infants) presenting with long duration of bright red BPR that may be recurrent or associated with weight loss, in the absence of fever, diarrhea and significant abdominal pain. Per rectal examination can detect less than half of the polyps and the barium enema is only 30% sensitive for the diagnosis of colorectal polyps. Moreover, there are no clinical clues to detect the multiplicity of colorectal polyps. So, pancolonoscopy is recommended as the first investigative tool for patients suspected to have colorectal polyps.

Vascular anomalies can cause bleeding at any age and are suspected in the presence of long duration of bleeding with multiple recurrences associated with severe anemia and high rate of blood transfusion. None of these anomalies could be detected by barium enema. So, colonoscopy is recommended for diagnosis and possible therapeutic interventions.

Anal causes of BPR are suggested in the presence of  blood streaked stool associated with constipation. Most of the cases can be missed during routine PR examination. So, careful PR examination should be done by an expert and colonoscopy may be indicated to exclude a proximal source of bleeding.

Chronic colitis is suspected when the patient presents with long duration of bright red BPR associated with abdominal pain, diarrhea and past history of similar attacks. Barium enema has a low sensitivity (16%) for detection of chronic colitis. Colonoscopy is indicated for diagnosis and obtaining mucosal biopsies for histopathological assessment.

Allergic colitis is suspected in infants and the diagnosis is supported by nodular inflammation on colonoscopy. The diagnosis is definitive, when the patient responds to withdrawal of cow milk products. Inflammatory bowel disease is suspected in school children and adolescents (may occur as early as 2 years) especially in the presence of diarrhea and significant weight loss. Ulcerative colitis is diagnosed during colonoscopy and the diagnosis is confirmed by histopathological examination. While, the diagnosis of CD rests mainly on close follow-up.

The histopathological diagnosis ""nonspecific colitis"" can be accepted as the cause of BPR, only if the patient responds to the planned therapy. If the patient does not respond, further investigations should be done as a definitive cause can be found.

Meckel's divertculum is suspected when a child above one year of age presents acutely with maroon colored BPR especially in the presence hemorrhagic shock and the need for blood transfusion, with the absence of diarrhea and abdominal pain. Radio-isotope scanning may miss the diagnosis of Meckel's diverticulea and it could be possible only during laparotomy or laparoscopy.

 According to our results and conclusions, we propose the following algorithmic scheme of diagnostic work-up of BPR in developing countries

 

 

* Systemic cause of bleeding is suggested in the presence of bleeding from other sites or family history of bleeding tendency and is investigated through bleeding profile (bleeding time, clotting time, PT, PTT, platelet count and platelet function tests).

** Intussusception is suspected in infants presenting with short duration of bleeding with red currant jelly stool, abdominal pain and diarrhea.

*** Infectious enterocolitis is suspected when there is acute onset of diarrhea,  blood mixed with stool, abdominal pain and fever. It is confirmed by the presence of pus cells or vegetative forms of E. histolytica in the stool together with neutrophilia and positive CRP.

**** Chronic colitides may include allergic colitis which is suspected in infants and the diagnosis is supported by nodular inflammation on colonoscopy. The diagnosis is definitive, when the patient responds to withdrawal of cow milk products. When the histopathological diagnosis is ""nonspecific colitis"", the patient is given probiotics and intestinal antiseptics. If the patient responds, the diagnosis is accepted. If no response occurs, the diagnosis is revised and further investigations are considered.

***** EGD (Esophago-gastro-dudenoscopy)

******OGIB (obscure gastrointestinal bleeding): The recommended further investigation in this situation include enteroscopy, wireless capsule endoscopy and radiolabled RBC scan."